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          館陶縣中醫院:急診科淺談擠壓傷的現場處理

          中健網 >> 醫療圈 >> 醫訊 2021年11月29日 中健網·醫訊 王榮國
          擠壓傷(squeeze)指身體的四肢或其他部位受到壓迫,造成受累身體部位的肌肉腫脹和/或神經學疾病。相對兩物體作用于機體為擠,重物自上下落為壓,此兩種傷常同時存在,使人體軟組織、血管、神經及骨等組織器官發生廣泛性損傷。

            中健網訊 擠壓傷(squeeze)指身體的四肢或其他部位受到壓迫,造成受累身體部位的肌肉腫脹和/或神經疾病。相對兩物體作用于機體為擠,重物自上下落為壓,此兩種傷常同時存在,使人體軟組織、血管、神經及骨等組織器官發生廣泛損傷。

           

            一、擠壓傷的定義:

            1、擠壓傷:人體任何一個部位受到擠壓,使組織結構的連續性受到破壞、肌肉組織腫脹、和(或)神經紊亂。

            2.擠壓綜合征:由于擠壓致橫紋肌細胞溶解破壞,肌紅蛋白、鉀、尿酸、磷酸等細胞內容物釋放入血液循環,導致肌紅蛋白尿、高鉀血癥、代謝性酸中毒、急性腎功能衰竭甚至多臟器功能損害的臨床癥候群。

            3.橫紋肌溶解:創傷性或非創傷性因素導致橫紋肌細胞損傷,引起肌肉細胞內成分釋放入體循環,最后導致臨床及實驗室檢查的異常。

            4.骨筋膜室綜合征:即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內受限的解剖間隙內壓力增高(>20mmHg)導致肌肉和神經因急性缺血伴而產生的一系列早期癥狀和體征。

            5.急性腎功能衰竭:ARF各種病因引起的腎功能在短期內(數小時或數周)急劇進行性下降,導致體內氮質產物潴留而出現的臨床綜合征。

            6.急性腎損傷(AKI):48h內腎功能急劇下降,表現為血清肌酐(Scr)上升>0.3mg/dl(26.5umol/L)或Scr上升>50%(達到基線的1.5倍),或尿量減少(<0.5ml/kg/h)超過6h。

            二、關于對災難現場擠壓傷/擠壓綜合征救治體會

            目標是盡最大努力穩定災難現場擠壓傷/擠壓綜合征傷員的情況,盡快轉移到提前設定的避難所或當地醫院

            救治計劃包括必須在災難發生后提前為可能干預的地點,類型和范圍等內容做好準備,包括災難現場的環境(災難嚴重性和環境破壞程度、災難發生的時機和受損環境的人口密度),當地基礎設施的破壞(通訊的可能性,供電及供水情況,交通,醫院的環境),后勤(可能的營救隊伍,當地及外界可以利用的物力和人力)。

            救出前的處置措施:救出前的處置措施要求如下:a)接近傷員所在的災難現場如受損的建筑物時,確保自己的人身安全。重點放在支持和治療已經獲救的傷員。低血容量休克、高鉀血癥及急性腎衰竭是導致災難現場擠壓傷/擠壓綜合征傷員死亡的主要危險因素,制定補液、降鉀及預防急性腎損傷的治療計劃。

            b)與被壓埋傷員建立聯系后,立即開始醫療評估:通過直接查體及間接詢問方法盡最大可能確定地震傷員年齡、性別、神志、氣道是否通暢,有無呼吸困難,血液循環是否穩定,受傷位置(上下肢、軀干)、程度及面積,有無致命性重要臟器損傷及活動性出血,有無排尿及尿液色、量變化。結合傷員被埋壓的時間及肌肉損傷的面積、程度對擠壓綜合征的程度進行判斷。救援中可使用便攜式心電監護裝置、便攜式血氣分析儀對危重傷員生命體征及電解質紊亂進行有效評估。

            c)補液:補液途徑選擇依次為:外周靜脈>中心靜脈>口服>皮下>骨髓。首選在任一肢體建立大口徑的靜脈通路,即使傷者仍然處于被壓埋狀態下,即開始補充等滲的生理鹽水,速度:成年人1000ml/hr,兒童15~20ml/kg/hr,補充2小時;然后減少到500ml/hr(成年人)和10ml/kg/hr(兒童)。調整的幅度取決于年齡、體重、創傷類型、環境溫度、尿量、估計的液體丟失總量。避免使用含鉀溶液。

            d)二次評估:現場救援人員和醫護人員共同決定和計劃營救的時機。并且在搬動過程中再次對傷員進行A-B-C-D-E二次評估:氣道(A)、呼吸(B)、循環(C)、損傷(D)、環境暴露(E)。

            e)其他處置措施:局部擠壓傷處置,避免救援過程搬動等造成二次損傷。現場截肢:僅作為挽救生命的干預措施,為盡快的從災難現場營救出傷員避免致命性損傷及死亡,而不是預防擠壓綜合征。如建筑物可能有即刻倒塌的危險,應對傷員受壓肢體進行截肢,盡可能在遠端手術。止血:在營救程過程中建議使用止血帶預防大出血,一旦傷員被營救出來應解開止血帶,給予適當措施止血。

            救出后的現場處置措施救出后的現場處置措施要求如下:a)一般處置早期轉移傷員到安全位置:盡快將營救出來的傷者從諸如倒塌的建筑物或重物下搬運出來,檢查生命體征,并進行初篩,以確定所需的醫療干預的程度和類型。對低生存潛力的傷員進行檢傷分類,以確定誰應該優先接受治療。盡快進行“二次篩查”:診斷和處理初篩過程中遺漏的任何損傷,與身體其他部位相比,下肢軟組織創傷可能導致更廣泛的橫紋肌溶解,擠壓綜合征的發生率也更高。應考慮到軀干肌肉如背闊肌的創傷如傷員躺在堅硬的地面不能移動,同樣可以引起肌溶解綜合征。監測晚期癥狀:尿量減少,深色尿,尿毒癥癥狀和體征,即使那些輕傷且無明顯擠壓傷早期跡象的傷員也需要篩查。

            b)補液治療個體化的液體治療:膠體液的使用未達成共識,目前普遍認為液體復蘇采用晶體液。補充等滲生理鹽水,根據傷員年齡、體重指數、壓埋時間、環境溫度、傷情(有無活動性出血及大面積嚴重擠壓傷)、生命體征、皮膚粘膜(是否干燥或蒼白濕冷)、外周毛細血管再充盈速度、尿量及尿液顏色變化、是否多汗等個體情況確定繼續補液速度及補液量,在缺乏對生命體征密切監測的條件下24h補液總量不宜超過6L,在對傷員密切監測下24h補液總量可>6L。液體復蘇要監測生命體征及尿量變化,避免容量負荷過重;等滲生理鹽水和5%葡萄糖溶液交替輸注,有利于補充熱量及減輕高血鉀;碳酸氫鈉加入半張鹽水(0.45%氯化鈉注射液)輸注,有利于堿化尿液、緩解高鉀血癥、糾正酸中毒、減輕肌紅蛋白尿造成的腎小管損傷。24h碳酸氫鈉總量為200~300mmol,保證尿液pH>6.5為有效;甘露醇的使用目前還存在爭議,無尿的傷員為絕對禁忌;密切監測尿量。防治高鉀血癥:盡快進行心電圖或血清鉀的檢測,明確高血鉀的診斷。

            c)擠壓部位局部處置對擠壓部位進行合理有效處置,一方面旨在恢復和保存傷肢功能,另一方面為最大程度減少傷肢造成繼發性、進行性的全身性損害。一般處置:傷肢制動、固定、止血、清創、包扎等常規外科處置。骨筋膜室切開術:當傷員出現擠壓側肢體遠端脈搏消失或組織壞死嚴重需要徹底清創時應盡早實施筋膜切開,目前筋膜室內壓是唯一客觀標準。

            d)急性腎損傷防治堿化尿液,維持尿液pH>6.5。擴容利尿。避免、去除導致腎損傷的因素,如腎毒性藥物、尿路梗阻、出血、感染、低血壓、高血壓心力衰竭貧血等。監測容量和電解質平衡,如果無尿的傷員出現容量負荷過多,則限制液體輸入,并根據情況考慮實施血液凈化治療。

            e)血液凈化治療治療時機:傷員出現少尿、無尿、氮質血癥以及高鉀血癥、酸中毒等電解質和酸堿平衡紊亂,經補液治療后無明顯好轉;補液3L以上仍無尿,合并容量超負荷的傷員,均應盡早進行血液凈化治療。災難現場也可根據傷員有重度擠壓傷史,解壓后出現明顯地醬油色尿,不必等待肌紅蛋白、肌酸激酶和腎功能的化驗結果,即刻開始血液凈化治療。血液凈化模式的個體化選擇:應依據當時所具有的醫療條件,對于無多臟器損傷、呼吸和循環狀態穩定的傷員,可以采用血液透析、腹膜透析、連續性血液凈化(CRRT)治療。出現下列情況建議盡早進行CRRT:合并多臟器損傷或出現多臟器功能不全;血液動力學不穩定;血液透析或腹膜透析難以控制的容量超負荷;嚴重感染、膿毒血癥;高分解代謝狀態;難以糾正的電解質和酸堿平衡紊亂。血液凈化治療擠壓綜合征重在預防AKI,少尿、深褐色尿、高血壓、水腫、呼吸困難、惡心及嘔吐等臨床表現提示可能存在擠壓相關AKI。

            f)處置其他嚴重合并癥觀察并及時處置災難現場擠壓傷/擠壓綜合征傷員氣道阻塞、呼吸困難、疼痛、低血壓、高血壓、心肌缺血和心肌梗死、心力衰竭、骨折和傷口污染等合并癥。應注意預防破傷風和氣性壞疽等特殊感染。雖然快速醫療后送是首選,然而,在大型災難情況下,受災區環境所限,轉運并非始終可行,需要進行必要的現場救治:將便攜式血液凈化單元放置于可移動的車輛中展開,投放到災區或作為野戰醫院的一部分,即刻在災區現場開展血液凈化治療,直到傷員能夠被轉運或能得到更有效地治療為止。應當按照需求組織外來醫學救援力量進行三級救治,即把傷員的整個急救過程從時間到空間上分開,根據傷情展開一級現場救治,二級早期救治,三級專科救治。災難現場擠壓傷/擠壓綜合征傷員病情兇險且進展迅速,死亡集中出現于解除擠壓后數小時,因此規范醫學救援力量對災難現場擠壓傷/擠壓綜合征的一級現場救治是提高生存率,改善預后的關鍵。

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