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          [第211期]腦卒中一級預防

          中健網 >> 公益行 >> 健康有道大講堂 2017年02月27日 中健網·健康有道 王召
          各級醫院須建立成年人首診測量血壓制度,各地應積極建立示范社區,及時篩查新發高血壓患者并給予治療和隨診;30歲以上者每年應至少測量血壓1次,高血壓患者應嚴格監測血壓,規律藥物控制治療,及時調整用藥劑量(Ⅰ級推薦,A級證據)

            一、出血中風病一級預防

            中國指南的證據和推薦級別

            推薦級別:

            Ⅰ級推薦    基于A級證據或專家高度一致的共識;

            Ⅱ級推薦    基于B 級證據和專家共識;

            Ⅲ級推薦    基于C 級證據和專家共識;

            Ⅳ級推薦    基于D 級證據和專家共識;

            證據級別:

            A 級證據    多項隨機對照試驗(RCT)的Meta分析或系統

            評價;多個RCT或1個樣本量足夠的RCT;

            B 級證據    至少1個較高質量的RCT;

            C 級證據    未隨機分組但設計良好的對照試驗,或設計良好

            的隊列研究或病例對照研究;

            D 級證據    無同期對照的系列病例分析或專家意見。

            二、證據充分的可干預危險因素

            1、高 血 壓

            推薦意見(1)-新的推薦

            1.積極推薦采用家庭自測血壓方式以促進血壓有效控制(Ⅰ級推薦,A級證據)。

            2.若能有效降壓,各類抗高血壓藥物均可推薦以降低卒中風險。具體藥物選擇應基于患者特點和藥物耐受性進行個體化治療(Ⅰ級推薦,A級證據)。

            3.H型高血壓應當是中國腦卒中防治的新策略,在降壓的同時補充葉酸能夠更有效減少腦血管事件(II級推薦,A級證據)。

            推薦意見(2)-修改的推薦

            ACCORD研究顯示強化降壓(SBP <130mmHg)并未降低卒中風險.

            推薦意見(3)-同2010版推薦

            1.各級醫院須建立成年人首診測量血壓制度,各地應積極建立示范社區,及時篩查新發高血壓患者并給予治療和隨診;30歲以上者每年應至少測量血壓1次,高血壓患者應嚴格監測血壓,規律藥物控制治療,及時調整用藥劑量(Ⅰ級推薦,A級證據)。

            2.早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式治療,3個月效果仍不佳者,應加用抗高血壓藥物治療。中度以上高血壓患者除應改進飲食習慣和不良生活方式外,應進行持續、合理的藥物治療(I級推薦,A級證據)。

            飲食、中醫療法

            l粗糧、雜糧、新鮮蔬菜、水果、豆制品、瘦肉、魚、雞等。

            l少吃鹽,少吃甜食,少吃動物脂肪,戒煙戒酒。

            l宜多吃含鉀食物:黃豆、番茄、西葫蘆、芹菜、蘋果、香蕉、梨等。

            l多吃含優質蛋白質和維生素的食物:魚、牛奶、雞蛋、豆類等。

            l茶飲治療!?如:菊槐茶、二子茶、夏枯草降壓茶等。

            2、吸  煙

            去除年齡、性別、高血壓、心臟病糖尿病史的影響后,長期被動吸煙者腦卒中的發病危險比不暴露于吸煙環境者的相對危險增加1.82倍,且在男性和女性中都有顯著意義。

            吸煙是缺血性卒中的一項強有力危險因素,可使其風險增加近一倍,使SAH風險增加2~4倍。

            推薦意見

            1.吸煙者應戒煙,動員全社會參與,在社區人群中采用綜合性控煙措施對吸煙者進行干預,包括:心理輔導、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等(Ⅰ級推薦,A級證據)。

            2.不吸煙者應避免被動吸煙(Ⅰ級推薦,B級證據)。

            3.繼續加強宣傳教育,提高公眾對主動與被動吸煙危險性的認識。促進各地政府部門盡快制定公共場所禁止吸煙法規;在辦公室、會議室、飛機、火車等公共場所設立禁煙區和特定吸煙區,以減少吸煙的危害(Ⅱ級推薦;B級證據)。

            3、糖 尿 病

            糖尿病是卒中的獨立危險因素。糖尿病將卒中風險增加一倍以上,而大約20%的糖尿病患者最終將死于卒中。糖尿病患病期間同樣增加非出血性卒中風險(3%糖尿病患病期間每年增加3%)。

            積極的降壓治療可降低伴隨糖尿病史的高血壓患者的卒中發病率。

            推薦意見(1)

            .有腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖(Ⅰ級推薦),必要時測定糖化血紅蛋白(HbA1c)和糖化血漿白蛋白或糖耐量試驗。

            .糖尿病患者應改進生活方式,首先控制飲食,加強體育鍛煉。2-3個月血糖控制仍不滿意者,應選用口服降糖藥或使用胰島素治療(Ⅰ級推薦)。

            推薦意見(2)

            .糖尿病合并高血壓患者依據其危險分層及可耐受性在140/90mmHg基礎上可進一步降低血壓,降壓藥物以血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)在降低心腦血管事件方面獲益明顯(Ⅰ級推薦,A級證據)。

            .糖尿病患者在嚴格控制血糖、血壓的基礎上,聯合他汀類調脂藥可有效降低卒中的風險(I級推薦,A級證據)。單純高甘油三脂伴糖尿病患者可以考慮使用貝特類藥物降低卒中風險(II級推薦,B級證據)。不推薦他汀類藥物與貝特類藥物聯合應用預防卒中(B級證據)。

            飲食、中醫療法

            1.控制飲食,少吃主食,最好吃粗糧代替主食。如:高粱、蕎麥、玉米等。多吃新鮮蔬菜,如:芹菜、油菜、白菜、西紅柿、黃瓜等低淀粉的蔬菜,兩餐之間可少量食用水果。

            2. 戒煙戒酒。

            3. 禁用食物:白糖、紅糖、葡萄糖及糖制品,如:糖果、糕點、果醬、蜜餞、冰激凌、甜飲料等。另外含碳水化合物的土豆、山藥、藕、蒜苗、胡蘿卜少用或食用后減少主食量。

            4. 富含飽和脂肪酸的豬油、牛油、羊油、奶油、黃油等少用,最好不用。可用植物油代替動物油。花生、核桃、芝麻、瓜子中含脂肪多,故不吃或少吃。

            5.茶飲治療!?

            糖尿病中藥泡茶方

            方一:蒼術10克,葛根30克,生曬參3克。(適用于脾虛患者,常可見飲食稍多則腹脹,食后常困倦思睡、易胸悶嘔惡、易腹瀉、舌有齒痕)

            方二:肉桂6克,山茱萸15克,五味子3克。(適用于陽虛患者,平素畏寒怕冷,平素疲倦乏力,四肢不溫,性功能減退或易口腔潰瘍,舌質多淡)

            方三:翻白草30克,西洋參3克,葛根10克。(適用于內熱重患者,糖尿病三多癥狀較明顯,怕熱喜冷飲,口氣重,舌紅。)

            方四:天冬15克,麥冬15克,山藥10克。(適用于消瘦患者,常口舌干燥,手足心煩熱出汗,舌苔干)

            3、心 房 顫 動

            推薦意見(1)

            1.40歲以上的成年人應定期體檢,早期發現心房顫動。確診為心房顫動的患者,應積極找專科醫師治療。對年齡>65歲患者,建議在初級醫療保健機構通過脈搏評估聯合常規心電圖檢查進行積極的房顫篩查(Ⅱ級推薦,B級證據)。

            2.應根據心房顫動患者絕對危險因素分層、出血風險評估、患者意愿以及當地醫院是否可以進行必要的抗凝監測,決定進行何種抗栓治療(I級推薦,A級證據)。

            3.對瓣膜性房顫卒中高危且出血性并發癥風險較低的人群,建議長期口服華法林抗凝治療(INR目標值范圍在2-3)(I級推薦,A級證據)

            4、其他心臟病

            推薦意見

            成年人應定期體檢,早期發現心臟病(I級推薦)。已確診或疑為急性心肌梗死、缺血性和非缺血性心肌病、瓣膜性心臟病(包括人工瓣膜和感染性心內膜炎)、卵圓孔未閉與房間隔動脈瘤、心臟腫瘤以及主動脈粥樣硬化等患者,應積極找專科醫師診治;根據患者的總體情況及可能存在的其他危險因素制定具體預防卒中方案。

            5、血 脂 異 常

            研究發現總膽固醇每升高1mmol/L,腦卒中發生率就會增加25%。HDL-C每升高1mmol/L,缺血性腦卒中的發生率可以減少47%。

            基于26項他汀類藥物的臨床研究,涉及95000名患者的數據資料顯示,他汀類藥物的治療使腦卒中發生率由3.4%降至2.7%。

            推薦意見(1)

            1、40歲以上男性和絕經期后女性應每年進行血脂檢查;缺血性卒中等高危人群,有條件者建議定期(6個月)檢測血脂(I級推薦)。

            2、血脂異常患者依據其危險分層決定血脂的目標值。首先應進行治療性生活方式改變,并定期復查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療,藥物選擇應根據患者的血脂水平及血脂異常分型決定(I級推薦)。

            3、血脂異常伴高血壓、糖尿病、心血管病患者為卒中高危/極高危狀態,此類患者不論基線LDL-C(低密度膽固醇)水平如何,均提倡采用改變生活方式和他汀類藥物治療,將LDL-C降至1.8mmol/L(2.5-4.1mmol/L)以下或使LDL-C水平比基線時下降30%-40% (I級推薦,A級證據)

            推薦意見(2)

            4、對于他汀類藥物無法耐受的患者,可以考慮采用非他汀的降脂療法,例如依折麥布、煙酸等,但這些藥物降低卒中風險的作用尚未得到證實(Ⅲ級推薦,C級證據)。

            5、可以考慮將煙酸用于HDL-C降低或脂蛋白(a)升高者,但其對預防缺血性卒中的作用尚未得到證實。因煙酸治療有增加肌病的風險,應謹慎使用(Ⅲ級推薦,B級證據)。

            6、可以考慮貝特類用于高甘油三酯血癥患者,但其對缺血性卒中預防的有效性尚未得到證實(Ⅲ級推薦,C級證據)。

            6、無癥狀頸動脈狹窄

            無癥狀頸動脈狹窄患者行動脈內膜切除術絕對獲益較小(每年大約1%),圍手術期并發癥(所有卒中和死亡)發生率超過2.7%-3.1%時,手術獲益就會被并發癥完全抵消。

            近期的研究顯示,無癥狀頸動脈狹窄患者采用藥物治療卒中的年發生率降低到約≤1。對于無癥狀頸動脈狹窄的患者,無論其是否進行血管重建,他汀類藥物治療均適用。

            推薦意見

            每日飲食種類應多樣化,使能量和營養的攝入趨于合理;采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜。2.建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量,有益于降低血壓,從而降低卒中風險。推薦的食鹽攝入量≤6g/d,鉀攝入量≥4.7g/d(I級推薦,A級證據)。3.強調增加水果、蔬菜和低脂肪奶制品的攝入并減少飽和脂肪的攝入:每日總脂肪攝入量應<總熱量的30%,飽和脂肪<10%;每日攝入新鮮蔬菜400~500g、水果100g、肉類50~100g、魚蝦類50g;蛋類每周3~4個;奶類每日250g;食油每日20~25g;少吃糖類和甜食(I級推薦,A級證據)。

            7、飲食和營養

            水果和蔬菜高攝入組相比低攝入組的腦卒中事件的RR為0.69(95%CI 0.52~0.92)。

            在至少每月進食一次魚類的人群中,缺血性卒中風險有所下降(RR 0.69;95%CI 0.48~0.99)。

            鈉的高攝入量伴隨腦卒中危險性增高,同時鉀攝入量增多伴隨腦卒中危險性降低。

            推薦意見

            強調增加水果、蔬菜和低脂肪奶制品的攝入并減少飽和脂肪的攝入:每日總脂肪攝入量應<總熱量的30%,飽和脂肪<10%;每日攝入新鮮蔬菜400~500g、水果100g、肉類50~100g、魚蝦類50g;蛋類每周3~4個;奶類每日250g;食油每日20~25g;少吃糖類和甜食(I級推薦,A級證據)。

            8、缺乏體力活動

            推薦意見

            ?應選擇適合自己的體力活動來降低卒中風險(Ⅰ級推薦;B級證據)。中老年人和高血壓患者進行體力活動前,應考慮進行心臟應激檢查,全方位考慮患者的運動限度,個體化制定運動方案。

            ?健康成年人(身體因病不適合運動者除外)每周應至少有3-4次,每次至少40分鐘中等強度的有氧運動(如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運動等)(Ⅰ級推薦;B級證據)。

            9、肥胖和超重

            推薦意見

            超重和肥胖者應減輕體重,以降低血壓,減少卒中風險(Ⅰ級推薦,A級證據)。

            肥胖和超重者可通過健康的生活方式、良好的飲食習慣、增加體力活動等措施減輕體重(Ⅰ級推薦)。

            三、尚未充分證實或可干預的潛在危險因素

            1、代謝綜合征

            代謝綜合征患者應從改變生活方式和藥物治療兩個方面給予積極主動干預,針對代謝綜合征的各個獨立疾病進行治療管理(I級推薦) 。

            藥物治療應根據患者的具體情況,針對不同危險因素實施個體化治療(包括降低血壓、調節血脂、控制血糖及抗血小板治療等)。

            代謝綜合征的診斷標準并不統一,目前的觀點認為,在代謝綜合征中胰島素抵抗及高血糖的核心作用被血脂異常取代了。

            2、飲  酒

            ?大多數研究表明,酒精消耗量和腦卒中發生的危險之間有一種J形曲線關系。

            ?男性每天較適宜的飲酒量為高度白酒不超過50ml(1兩,酒精含量<25g),啤酒不超過640ml,葡萄酒不超過150ml(女性酒精攝入量需減半)可能會減少心腦血管疾病發生。

            3、高同型半胱氨酸血癥

            普通人群(非妊娠、非哺乳期)應通過食用蔬菜、水果、豆類、肉類、魚類和加工過的強化谷類滿足每日推薦攝入量葉酸(400μg/d),維生素B6(1.7mg/d)和維生素B12(2.4μg/d),可能有助于降低腦卒中的發生風險(Ⅱ級推薦,B級證據) 。

            已診斷為高同型半胱氨酸血癥的患者,可以給予葉酸和維生素B族治療,預防缺血性卒中,但其有效性尚未得到充分證實(Ⅱ級推薦,B級證據) 。

            4、同型半胱氨酸升高與腦血管疾病的關系

            1.中風的危險性增大,是中風的一個獨立危險因素。

            2.老年性癡呆的危險因素。增大患者癡呆的危險性。

            同型半胱氨酸升高與糖尿病的關系

            1.1型和2型糖尿病患者血漿同型半胱氨酸均明顯高于一般人群。

            2.糖尿病合并冠心病腎病、視網膜病變血漿同型半胱氨酸均明顯高于一般人群。

            同型半胱氨酸升高與心血管疾病的關系

            1.增加冠狀動脈疾病死亡率。

            2.增加冠狀動脈疾病危險性。

            3.影像疾病的嚴重程度。

            其他:引起妊娠并發癥,如習慣性流產、先兆子癇、早產、新生兒體重偏低及某些新生兒缺陷。

            5、睡眠呼吸紊亂

            睡眠呼吸暫停為腦卒中的獨立危險因素,且與睡眠呼吸暫停嚴重性相關,在每小時AHI(呼吸暫停低通氣指數)≥20次/小時的人群中腦卒中風險增加了3倍。

            對有睡眠呼吸紊亂的高風險人群進行篩查,有條件時可行多導睡眠圖監測睡眠呼吸紊亂(Ⅲ級推薦,C級證據) 。

            對有嚴重睡眠呼吸暫停的患者可以進行持續氣道正壓通氣等治療(Ⅲ級推薦,C級證據)。

            6、高凝狀態

            大部分遺傳性和獲得性高凝狀態與靜脈血栓形成有關,而與動脈源性缺血性卒中關系不大。

            通過基因篩查檢測遺傳性高凝狀態對首發腦卒中一級預防的有效性尚未得到完全證實(Ⅲ級推薦,C級證據)。

            對具有遺傳性和獲得性的無癥狀易栓癥患者采用特異療法對卒中一級預防的有效性尚未得到證實(Ⅲ級推薦,C級證據)。

            沒有證據顯示對持續性抗磷脂抗體陽性的患者,使用小劑量的阿司匹林可以預防腦卒中發生(Ⅲ級推薦,B級證據)。

            7、炎癥和感染

            超敏C-反應蛋白和脂蛋白相關磷脂酶A2均與腦卒中風險相關。

            ?對沒有心腦血管病的患者可以考慮檢測炎性因子,如超敏C-反應蛋白或脂蛋白相關磷脂酶A2,評價其發生腦卒中的風險。但其作為臨床常規檢查的有效性尚未得到證實(Ⅱ級推薦;B級證據)。

            可以考慮對hs-CRP水平升高(>2.0 mg/dl)的患者應用他汀類的藥物降低腦卒中的風險(Ⅱ級推薦;B級證據)。

            類風濕關節炎和全身性紅斑狼瘡等慢性炎性疾病患者,可能會增加腦卒中的風險(Ⅰ級推薦;B級證據)。

            8、偏 頭 痛

            推薦意見

            對于有先兆的女性偏頭痛患者,應重視腦卒中的預防。吸煙者建議戒煙(I級推薦;B級證據);可以考慮使用口服避孕藥(尤其是含雌激素類的)的替代品(Ⅲ級推薦;B級證據)。通過降低偏頭痛發作頻率有可能減少腦卒中發生風險,但應避免過度使用選用一些收縮血管的藥物(Ⅲ級推薦;C級證據)。

            不建議在偏頭痛人群中使用卵圓孔未閉封堵術來預防腦卒中(B級證據)。

            9、遺傳因素

            研究顯示陽性卒中家族史增加近30%的卒中風險[OR 1.3;95%CI在1.2-1.5之間;P<0.01]。

            Framingham研究顯示父母65歲前有卒中史會增加子女3倍的卒中風險。

            單卵雙胞胎發生卒中的比值比(OR)是雙卵雙胞胎的1.65倍。

            四、 阿司匹林用于腦卒中一級預防

            ?一項薈萃分析收集了9個大型隨機試驗(納入超過10萬名受試者,平均隨訪6年),評估阿司匹林在心腦血管事件一級預防中的效益,結果顯示阿司匹林沒有減少心腦血管病的死亡風險。因此,健康人群是否應使用阿司匹林預防首次卒中,取決于其發生心腦血管事件的風險,僅某些特殊人群可獲益 。

            ?女性健康研究結果,阿司匹林使女性腦卒中降低17%,其中缺血性腦卒中降低24% 。進一步的亞組分析提示,年齡>65歲的女性受試者獲益最大。

            ?近期日本對糖尿病患者應用阿司匹林對動脈粥樣硬化的一級預防試驗結果,發現阿司匹林對糖尿病患者的一級預防并無明顯益處。

            推薦意見(1)

            推薦在腦卒中風險足夠高(10年心腦血管事件風險為6%-10%)的個體中使用阿司匹林進行心腦血管病預防(Ⅰ級推薦,A級證據)。對于更高風險的患者(10年心血管事件風險>10%),使用阿司匹林預防心血管疾病也是合理的,其收益遠超過治療相關的風險(II級推薦;A級證據)。

            不推薦阿司匹林用于低危人群的腦卒中一級預防(A級證據)。

            阿司匹林(每日75mg或隔日100mg)可用于風險足夠高(45歲以上)的女性預防首次腦卒中(Ⅱ級推薦,B級證據)。

            推薦意見(2)

            對于無其他明確的心腦血管病證據的糖尿病或糖尿病伴無癥狀周圍動脈性疾病(定義為踝肱指數≤0.99)的患者,不推薦使用阿司匹林作為腦卒中一級預防(B級證據)。

            可以考慮阿司匹林用于預防慢性腎病患者首次腦卒中的發生(腎小球濾過率<45ml/min/1.73m2)(III級推薦;C級證據)。但這一建議并不適用于嚴重腎病患者(4或5期,腎小球濾過率<30ml/min/1.73m2)。

            五、總結

            1.控制血壓

            2.控制血糖

            3.降低血脂

            4.戒煙戒酒

            5.控制飲食,適當鍛煉。

            6.堅持定期體檢。(同型半胱氨酸)

            中醫:避風寒,調情志,慎起居,節飲食,適運動。

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